aizvērt
AAS "BALTA" Ikona

Nelaimes gadījuma atlīdzības pieteikuma forma

Lat | Rus
iziet iziet
1 Meklēšana
2 Pieteikums
3 Pielikumi
4 Apstiprinājums
 
Atgadījums
 
Atgadījuma datums un laiksInfo:
Atgadījuma datums un laiks
Pēc iespējas precīzāks datums un laiks. Ja tas nav zināms, lūdzu ievadiet fakta konstatācijas datumu un laiku
plkst.
Meklēšanas parametri
 
Polises numurs:
un
Apdrošinājuma ņēmēja personas kods/reģistrācijas Nr.:
vai
Apdrošinātās personas personas kods:
Lai pieteiktu nelaimes gadījumu apdrošināšanas atlīdzību, elektroniskajam pieteikumam obligāti ir jāpievieno skenēti vai fotografēti medicīniskie dokumenti, t.i., medicīniskā izziņa no ārstniecības iestādes, kurā apdrošinātais griezies pēc atgadījuma.
 
 aizpildīt pieteikumu manuāliIkona
 
Polises informācija
 
Polises numurs:
Apdrošinājuma ņēmēja vārds, uzvārds/NosaukumsInfo:
Apdrošinājuma ņēmēja vārds, uzvārds/Nosaukums:
Ja apdrošinājuma ņēmējs ir juridiskā persona, tad, lūdzu, norādiet juridiskās personas nosaukumu, ja fiziskā – vārdu, uzvārdu.
Apdrošinājuma ņēmēja personas kods/reģistrācijas Nr.Info:
Apdrošinājuma ņēmēja personas kods/reģistrācijas Nr.
Ja apdrošinājuma ņēmējs ir juridiskā persona, tad, lūdzu, norādiet juridiskās personas uzņēmuma reģistrācijas numuru., ja fiziskā – personas kodu.
Cietusī persona
 
Vārds, uzvārds:
Personas kods:
Dzīves vietas adrese,
ciems, pagasts, novads, pilsēta:
iela:
māja:
dzīvoklis:
pasta indekss:
Atgadījuma apraksts
 
Atgadījuma adrese:
Atgadījuma cēlonis:
Atgadījuma detalizēts aprakstsInfo:
Atgadījuma detalizēts apraksts
Lūdzu, īsumā aprakstiet negadījuma apstākļus
Vai cietusī persona negadījuma brīdī bija alkohola, narkotisko vai citu apreibinošo vielu iespaidā?
Vai gadījums pieteikts policijā?
 
Kurā policijā?
Datums, kad gadījums pieteikts policijā?
Pirmā medicīniskā palīdzība
 
Ārstniecības iestāde, kurā sniegta pirmā medicīniskā palīdzība:
Datums, kad sniegta pirmā medicīniskā palīdzība:
Uzstādītā diagnozeInfo:
Uzstādītā diagnoze
Ārstniecības iestādes izdotajā izziņā norādīta diagnoze
Medicīnisko izdevumu summa (EUR)Info:
Medicīnisko izdevumu summa (EUR)
Medicīniskie izdevumi, kas saistīti ar šo atgadījumu
Atlīdzība
 

Apdrošināšanas atlīdzību var saņemt cietusī persona, tā likumiskais aizbildnis vai pilnvarota persona; labuma guvējs Fiziska persona var pilnvarot citu personu saņemt apdrošināšanas atlīdzību ar notariāli apstiprinātu pilnvaru, kas jāpievieno atlīdzības pieteikumam pielikuma veidā.

Ja pirmtiesības uz apdrošināšanas atlīdzību ir bankai, tad AAS BALTA sazināsies ar banku un precizēs atlīdzības saņēmēju.

Atlīdzības saņēmēja vārds, uzvārds:
Atlīdzības saņēmēja personas kods:
Atlīdzības saņēmēja dzīvesvietas adrese,
ciems, pagasts, novads, pilsēta:
iela:
māja:
dzīvoklis:
pasta indekss:
Atlīdzības saņēmēja Bankas konta Nr.Info:
Atlīdzības saņēmēja Bankas konta Nr.
21 simbolu garš konta numurs (IBAN formātā-sastāv no 2 burtiem (valsts kods) 2 cipariem (kontrolcipari) 4 burtiem (bankas BIC kods) 13 zīmēm). Piemēram, LV88BANK0000012345678.
Kontaktpersonas datiInfo
Kontaktpersonas dati
Persona, ar kuru AAS BALTA pārstāvji sazināsies informācijas precizēšanas un jautājumu gadījumā un kuru informēs par pieteiktās atlīdzības izskatīšanas gaitu
 
Vārds, uzvārds:
Tālrunis:
E-pasts:
Vēlos ar AAS BALTA kontaktēties, izmantojot: tālruni e-pastu
Komentāri/piezīmesInfo
Komentāri/piezīmes
Šajā laukā lūdzu ierakstiet jebkura veida svarīgu informāciju, kuru noteikti vēlaties nodot apdrošinātājam.
Ikonaiepriekšējais solis
 
nākamais solisIkona
 
Pielikumu saraksts
Maksimāli pieļaujamais pielikumu skaits ir 20 faili, viena faila izmērs nevar pārsniegt 5 MB, bet kopējo failu izmērs 20 MB.
Lūdzu pievienot Jūsu rīcībā esošo medicīnisko dokumentāciju no ārstniecības iestādes, kurā sniegta pirmā medicīniskā palīdzība. (Nepievienot rentgena bildes!)
Nr. Pielikums
Augšupielādēt pielikumus Augšupielādēt pielikumus Augšupielādēt pielikumus Augšupielādēt pielikumus
[RecordNo] Dzēst Dzēst
Ikonaiepriekšējais solis
 
nākamais solisIkona
 

Saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu, Jūs drīkstat saņemt informāciju tikai par sevi.

Apstipriniet iepazīšanos ar nelaimes gadījuma atlīdzības pieteikuma iesniegšanas noteikumiem:

Ar šo apliecinu, ka šajā pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa un precīza, pievienoto dokumentu kopijas ir izdarītas no oriģināla un atbilst tam.

Esmu informēts/a, ka par nepatiesu vai maldinošu ziņu sniegšanu iespējams atlīdzības atteikums.

Ar šo apliecinu, ka atļauju AAS BALTA kā sistēmas pārzinim un personu datu operatoram, apstrādāt manus personas datus, tai skaitā sensatīvus personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodus ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi, saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem LR normatīvajiem aktiem

Ikonaiepriekšējais solis
 
nosūtīt pieteikumuIkona
nosūtīt pieteikumuIkona
Atlīdzību administrēšanas pārvalde tālr. Nr. 6 75 333 75
AAS "BALTA" lieto sīkdatnes (Cookies). Turpinot lietot šo mājas lapu, Jūs piekrītat sīkdatņu izmantošanai.
Apdrošināšanas akciju sabiedrība "BALTA", Raunas iela 10, Rīga, LV-1039, Latvija. Vienotais reģ. Nr. 40003049409 © 2018
Biežāk uzdotie jautājumi
Biežāk uzdotie jautājumi

Daži jautājumi un atbildes par to, kā pieteikt atlīdzības pieteikumu internetā un kas nepieciešams, lai to izdarītu.


Veselības čeku reģistrācija

J. Vai BALTA apmaksās pakalpojumus, ja WEB atlīdzības pieteikumam nebūs pievienoti skenēti vai nofotografēti visi maksājumus apliecinošie dokumenti?

A. BALTA apmaksās tikai tos pakalpojumus, par kuriem būs pievienoti maksājumus apliecinošie dokumenti.


J. Kā rīkoties, ja jāiesniedz papildus dokumenti WEB atlīdzības pieteikumam?

A. Šādā gadījumā Jums jānosūta papildus dokumenti (izraksts, norīkojums, Potēšanas pases kopija, receptes kopija, utt.) pa pastu vai uz e-pastu, norādot WEB atlīdzības pieteikuma Nr.


J. Cik dienu laikā BALTA pieņems lēmumu par atlīdzības izmaksu, ja tiks iesniegts WEB atlīdzības pieteikums?

A. Ja WEB pieteikumam būs pievienoti visi nepieciešamie dokumenti un informācija, BALTA pieņems lēmumu 2 darba dienu laikā no pieteikuma reģistrēšanas brīža.


J. Kā es uzzināšu, ka lēmums ir pieņemts?

A. BALTA nosūtīs vēstuli par pieņemto lēmumu uz Jūsu WEB pieteikumā norādīto e-pasta adresi.


J. Cik ilgā laikā pēc pakalpojuma saņemšanas man jāiesniedz WEB atlīdzības pieteikums kompensācijas saņemšanai?

A. Jūs varat iesniegt WEB atlīdzības pieteikumu visā veselības kartes darbības laikā un vēl 10 dienas pēc veselības kartes darbības beigām.


J. Vai BALTA apmaksā medikamentus, ja WEB pieteikumam nebūs pievienotas recepšu kopijas, jo tās palika aptiekā?

A. Nē. BALTA apmaksā medikamentus tikai pamatojoties uz recepti. Tāpēc iesakām iegādāties medikamentus BALTAS līgumaptiekās vai arī parūpēties par receptes kopiju, nokopējot recepti jau iepriekš vai aptiekā uz vietas.


J. Vai BALTA apmaksās vakcināciju, ja WEB pieteikumam nebūs pievienota Potēšanas pases kopija?

A. Nē. BALTA apmaksā vakcināciju tikai pamatojoties uz ierakstu Potēšanas pasē. Tāpēc iesakām veikt vakcināciju BALTAS līgumiestādēs, kas strādā ar POS termināliem un veic veselības karšu apkalpošanu online (skatīt BALTA līgumiestāžu sarakstu) vai nokopēt Potēšanas pasi un iesniegt to kopā ar maksājuma dokumentu.


J. Vai man jāiesniedz BALTA dokumentu oriģināli pēc WEB pieteikuma aizpildīšanas?

A. Dokumentu oriģinālus nav nepieciešams iesniegt.


Īpašums

J. Ko man darīt, ja dzīvoklī no griestiem tek ūdens?

A. Jāziņo namu pārvaldei vai ēkas apsaimniekotājam, lai tiktu konstatēts un novērsts cēlonis.


J. Vai līdz eksperta atbraukšanai var veikt remontdarbus?

A. Nē, bet ir jādara viss iespējamais, lai nerastos lielāki bojājumi.


J. Cik ilgā laikā tiks pieņemts lēmums atlīdzību lietā?

A. Lēmums tiks pieņemts 30 (trīsdesmit) dienu laikā no visu nepieciešamo, tai skaitā apdrošinātāja pieprasīto, dokumentu saņemšanas dienas.


Nelaimes gadījums

J. Cik dienu laikā BALTA pieņems lēmumu par atlīdzības izmaksu, ja tiks iesniegts WEB atlīdzības pieteikums?

A. Ja WEB pieteikumam būs pievienoti nepieciešamie dokumenti un informācija, BALTA pieņems lēmumu 5 kalendāro dienu laikā.


J. Kā es uzzināšu, ka lēmums ir pieņemts?

A. BALTA nosūtīs vēstuli par pieņemto lēmumu uz Jūsu WEB pieteikumā norādīto e-pasta adresi.


J. Vai BALTA apmaksās medicīniskos izdevumus, ja WEB atlīdzības pieteikumam būs pievienoti skenēti vai nofotografēti maksājumus apliecinošie dokumenti bez maksātāja rekvizītiem?

A. Izmaksa tiks veikta, ja Jūsu polises paredz segt zaudējumus par medicīniskiem izdevumiem un par tiem medicīniskajiem izdevumiem, kuriem būs norādīti maksātāja dati un pakalpojuma/preces nosaukums. Ja ir izdots EKA čeks bez augstāk minētajiem datiem, klāt noteikti jāpievieno kvīts ar maksātāja datiem un pakalpojuma/preces atšifrējumu.


J. Vai BALTA apmaksās visus manis iesniegtos medicīniskos izdevumus?

A. BALTA apmaksās tikai tos medicīniskos izdevumus, kas ir saistīti ar gūtās traumas ārstēšanu, nepārsniedzot Jūsu polisē norādīto apdrošinājuma summu.


J. Kā es varēšu saņemt atlīdzību BALTĀ par pārejošu darba nespēju, ja man slimības lapa „B” ir jāiesniedz VSAA?

A. Jums ir jāiesniedz BALTA darba devēja apstiprinātu pārejošas darbnespējas lapas „B” kopiju.


KASKO

J. Kas man jādara pēc tam, kad pieteikums WEBā ir aizpildīts un iesniegts apdrošinātājam?

A. Ja pēc pieteikuma nosūtīšanas, Jūs nesaņēmāt nekādas precizējošas instrukcijas, tad vienas darba dienas laikā ar Jums sazināsies AAS BALTA atlīdzību speciālists un Jūs vienosieties par tālākajām darbībām.


J. Atnācu pie savas automašīnas un ieraudzīju bojājumus, nezinu- vai tie ir radušies, kad kāds cits t/l ir uzbraucis, vai kāds garāmgājējs ir ar kaut ko noskrāpējis, kā man to pieteikt?

A. Ja pēc bojājuma rakstura Jums neizdodas izvēlēties zaudējuma cēloni, izvēlieties cēloni "Cits", bet detalizētajā aprakstā, ierakstiet visu Jums zināmo informāciju pēc iespējas precīzāk.


J. Kā es varu atsaukt savu atlīdzības pieteikumu?

A. Atsaukt atlīdzības pieteikumu Jūs varat, zvanot pa tālruni: 6 75 333 75 vai rakstot uz e-pastu: transporta.atlidzibas@balta.lv.


J. Aizpildot pieteikumu, man nepiedāvāja nevienu servisu, kur saremontēt automobili, kā man rīkoties?

A. Ar Jums vienas darba dienas laikā sazināsies AAS BALTA atlīdzību speciālists, lai vienotos par iespējamo remonta pakalpojuma servisu.